Dengue en las Américas
English version: Dengue in the Americas
- Definición del caso
- Vector
- Situación histórica en América
- Factores de riesgo
- Vigilancia, prevención y control
- Referencias
Definición de caso
Descripción clínica.
Enfermedad febril aguda que dura de 2 a 7 días, con dos o más de las siguientes manifestaciones: cefalea, dolor retro- orbitario, mialgia, artralgia, erupción cutánea, manifestaciones hemorrágicas y leucopenia.
Criterios de laboratorio para el diagnóstico.
Uno o más de los siguientes:
- Aislamiento del virus del dengue del suero, el plasma, los leucocitos o muestras de la autopsia.
- Cuadruplicación o aumento mayor de los títulos recíprocos de anticuerpos IgG o IgM contra uno o varios antígenos del virus del dengue en muestras séricas pareadas.
- Detección del antígeno del virus del dengue en el tejido de la autopsia mediante prueba inmunohistoquímica o inmunofluorescencia, o en muestras séricas por EIA,
- Detección de secuencias genómicas víricas en el tejido de la autopsia, el suero o muestras de líquido cefalorraquídeo por reacción en cadena de polimerasa (RCP).
Clasificación de casos.
Presunto: caso compatible con la descripción clínica.
Probable: caso compatible con la descripción clínica, con una o más de las siguientes características:
- Serología de apoyo (títulos recíprocos de anticuerpos por inhibición de la hemoaglutinación >=1,280, título comparable de IgG por EIA o prueba de anticuerpos IgM positiva en un espécimen sérico tardío de la fase aguda o de la fase de convalecencia).
- Aparición en el mismo lugar y al mismo tiempo que otros casos confirmados de dengue.
Confirmado: caso compatible con la descripción clínica que se confirma en laboratorio.
Criterios para el dengue hemorrágico y el síndrome de choque por dengue:
Dengue hemorrágico:
Caso probable o confirmado de dengue y tendencias hemorrágicas con una o más de las siguientes manifestaciones:
- Prueba de torniquete positiva.
- Petequia, equimosis o púrpura.
- Hemorragia de las mucosas, el aparato digestivo, sitios de inyección u otros.
- Hematemesis o melena.
Y trombocitopenia (100000 células o menos por mm3 ) e indicios de pérdida de plasma debido a un aumento de la permeabilidad vascular, con una o más de las siguientes manifestaciones:
- Aumento del índice hematocrito para la edad y sexo >= 20 %.
- Disminución de 20 % o más del índice hematocrito después del tratamiento de reposición de pérdidas en comparación con el nivel de base.
- Signos de pérdida de plasma (derrame pleural, hipoproteinemia de ascitis).
Síndrome de choque por dengue.
Todos los criterios anteriores para el dengue hemorrágico más indicios de insuficiencia circulatoria con las siguientes manifestaciones:
- Pulso rápido y débil y disminución de la presión del pulso (<= 20 mm Hg) o
- Hipotensión para la edad, piel fría y húmeda, agitación.
Vector
El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae, existiendo cuatro serotipos (1 – 4). La infección en el hombre por un serotipo produce solo protección temporal y parcial contra otros serotipos. Todos los serotipos se han aislado de casos autóctonos en las Américas; sin embargo, durante el periodo 1978-91 solo circularon los serotipos de dengue 1, 2 y 4; el dengue 3 se hubo aislado en 1977 en Colombia y Puerto Rico. El dengue-1 y 4 fueron los serotipos que circularon predominantemente durante la década de 1980. La introducción del dengue-4 en 1981 en América fue seguida por las epidemias en el Caribe, Centroamérica, México y el norte de América del Sur en los dos años sucesivos, asociándose al síndrome en México (1984), Puerto Rico (1986) y El Salvador (1987). El dengue-4 es ahora endémico en la Región.
Los estudios moleculares sobre las secuencias de nucleótidos de los genomas del virus del dengue permiten la clasificación del agente en genotipos. En América circula un grupo genotípico del virus dengue-1 y dos del virus dengue-2.
En las Américas, la persistencia del virus del dengue se asocia a un ciclo de transmisión hombre – Aedes aegypty – hombre. Luego de haberse alimentado con sangre infectante, el mosquito puede transmitir el agente durante un periodo de 8 a 12 días de incubación extrínseca. La transmisión también puede ocurrir cuando la alimentación se interrumpe y el mosquito pica inmediatamente a un huésped susceptible. El Aedes albopictus es el vector de mantenimiento del dengue en Asia.
El Aedes aegypti , especie del subgénero Stegomyia es originario de África y debió llegar a América en los barriles de agua transportados por los navíos de los colonizadores y exploradores. Su hábitat se halla en el trópico, en una franja entre los 35 o N y S de latitud, a altitudes usualmente bajo los 1000 m. En el verano pueden llegar hasta los 45 o pero ellos no sobreviven el invierno en esas latitudes. La hembra necesita alimentarse de sangre humana o de animales domésticos para su reproducción.
Frecuentemente este mosquito se halla a menos de 100 m de las viviendas, por lo que se le considera un mosquito urbano, pero en ocasiones produce infestaciones rurales. Los huevos se disponen en el área húmeda interior de los envases sobre la superficie del agua completando el desarrollo embriónico en 48 horas. Los huevos pueden resistir no obstante periodos de sequedad. El intervalo entre la succión de la sangre y la disposición de los huevos puede ser tan corto como 3 días.
Los mosquitos utilizan lugares oscuros y tranquilos para el reposo. De este modo seleccionan paredes, muebles y objetos colgados, tales como ropas, toallas y cortinas. Muchos de los sitios de descanso son de difícil acceso como closet de habitaciones, bajo las camas y muebles. En la vivienda se le halla en las habitaciones, cuartos de baños y cocinas. Ocasionalmente se le halla en la vegetación exterior a la casa. Su tiempo de vida en la naturaleza no excede normalmente mucho mas de una semana.
Situación histórica en América
Una enfermedad similar al dengue se ha venido notificando en las Américas durante más de 200 años. El antecedente del dengue en América se vinculó a un brote ocurrido en Filadelfia, EUA, en 1780. En el siglo XIX cuatro grandes epidemias azotaron los países del Caribe y el sur de Estados Unidos. Brasil también sufrió dos epidemias en el siglo XIX y dos en el XX. En Perú se reportó la entidad en los años 50. En la primera mitad del siglo XX se notificaron en el área del Caribe y sur de EUA cuatro nuevas epidemias. La mayoría de los brotes de dengue ocurrieron con intervalos de uno o más decenios hasta la década de 1960, pero de allí en adelante los intervalos se han vuelto cada vez más cortos.
El dengue se describió por primera vez en el ámbito mundial, en el norte de Australia a fines del pasado siglo. Pese a que en siglos anteriores y en la mitad del actual se describieron varias epidemias y pandemias de dengue, desde los años 50 su incidencia aumentó notablemente. El dengue hemorrágico apareció en Filipinas en 1954 y luego se propagó a Tailandia, Vietnam, Indonesia y otros países asiáticos y del Pacifico, volviéndose endémico y epidémico en varios de ellos.
La primera epidemia de dengue clásico en las Américas, documentada por laboratorio, estuvo asociada con el serotipo dengue-3 y afectó tanto a la Cuenca del Caribe como a Venezuela en 1963-64. Anteriormente, solo se había aislado en la Región el dengue-2, en Trinidad y Tobago en 1953-54, en una situación no epidémica. En 1968-69, otra epidemia afectó a varias islas del Caribe y durante la misma se aislaron serotipos tanto de dengue-2 como de dengue-3.
Durante comienzos y mediados de la década de 1970, Colombia se vio afectada por amplios brotes asociados con los serotipos 2 y 3; durante este período estos serotipos se tornaron endémicos en el Caribe. En 1977, el serotipo de dengue-1llegó a las Américas y después de su detección inicial en Jamaica, se extendió a la mayoría de las islas del Caribe causando brotes explosivos. Brotes similares se observaron al norte de América del Sur (Colombia, Venezuela, Guyana, Surinam y Guayana Francesa), en Centroamérica (Belice, Honduras, El Salvador, Guatemala) y México. La transmisión autóctona del dengue-1 también fue reportada en el estado de Texas, EUA, durante la segunda mitad de 1980. Cerca de 702 000 casos de dengue fueron notificados por los países afectados durante el período 1977 – 80, en el cual el dengue-1 era prácticamente el único serotipo que circulaba en las Américas.
Durante la década de 1980, hubo un considerable aumento de la magnitud del problema del dengue en las Américas que se caracterizó por una propagación geográfica marcada de la actividad del dengue en la Región. En 1982, ocurrió en el norte del Brasil una epidemia causada por los serotipos 1 y 4. En 1986, un brote importante debido al dengue-1 afectó a la ciudad de Río de Janeiro y posteriormente el virus se propagó a varios otros estados brasileños. Otros cuatro países sin historia previa de dengue o sin registro de la enfermedad durante varias décadas sufrieron grandes epidemias debidas al dengue-1, ellos son: Bolivia (1987), Paraguay (1988), Ecuador (1988) y Perú (1990). Durante el brote ocurrido en Perú también se aisló el dengue-4. Los estudios serológicos sugirieron que varios millones de personas habían sido afectadas durante estos brotes aunque solo fueron notificados aproximadamente 240 000 casos por los cinco países durante el período 1986-90. Por otro lado, hubo un aumento marcado de la aparición de fiebre hemorrágica de dengue/síndrome de choque por dengue.
Los primeros reportes del síndrome correspondieron a Curazao y Venezuela en la década de 1960 y a Honduras, Jamaica y Puerto Rico en la de 1970. Durante el brote del síndrome en 1981 en Cuba, asociado al dengue-2, se notificaron 344203 casos, de ellos 10312 graves (grados II-IV OMS) y 158 defunciones, incluidos 101 niños. En octubre de 1989 se inició un segundo brote en Venezuela con un total de 5990 casos y 70 defunciones. Dos tercios de los casos y muertes fueron de niños menores de 14 años. Fueron aislados los serotipos 1, 2 y 4. Entre 1981 y 1991 se notificaron casos en Surinam, México, Dominicana, Aruba, Nicaragua, Colombia, Puerto Rico, Santa Lucía, Islas Vírgenes, Brasil, El Salvador y Honduras, además de Cuba y Venezuela. La mayoría de los países hubieron notificado menos de 10 casos, pero Brasil, El Salvador, Colombia y Puerto Rico sufrieron, cada uno, más de 40 casos. Entre 1981 y 1996, 25 países americanos informaron 42171 casos de dengue hemorrágico y 581 defunciones. En tanto el dengue-1 afectó Brasil con unos pocos casos en 1986-87, el dengue-2 irrumpió en 1990, notificándose un brote del síndrome en Río con 274 casos y 3 defunciones. En 1991 el dengue-2 se diseminó a otros estados de Brasil. El Salvador notifica 153 casos, 7 de ellos fatales en 1987-88 y un caso en 1991. Colombia también 90 casos en 1991. Un total de 24 países de la Región reportaron el brote de la enfermedad.
En 1993 Costa Rica (dengue-1) y Panamá (dengue-2) informaron casos de la enfermedad, luego de decenios de ausencia. En 1994 el dengue-3 reapareció en la Región por Panamá y Nicaragua, para propagarse en 1995 a otros países centroamericanos y a México. En 1997 el dengue-3 permanecía circunscrito a América Central y México. Tanto en 1995 como en 1996 se notificaron mas de 250000 casos de dengue en la Región.
Los estudios de casos de dengue hemorrágico en las Américas revelaron semejanzas con las manifestaciones clínicas halladas en Asia, pero la incidencia de hemorragias gastrointestinales observadas en Cuba y Puerto Rico parece mas elevada que la registrada en niños tailandeses. La necrosis hepática aqueja al 70 % de los 72 niños que murieron por dengue hemorrágico en Cuba en 1981. También se han reportado manifestaciones neurológicas graves, insuficiencia renal y miocarditis. La tasa de letalidad del dengue hemorrágico en las Américas es de 1,4 % con sensible variabilidad (8,3 % en Puerto Rico y 0,8 % en Venezuela en 1995).
Factores de riesgo
Como factores de riesgo se describen la presencia simultánea del vector y el hospedero y las condiciones que favorecen la proliferación de los mosquitos transmisores. En 1962, 18 países de la Región continentales e insulares reportaban haber erradicado el mosquito, luego otros tres países se sumaban. Sin embargo, posteriormente se observo una reinfestación. Asociado a ello se hubo indicado poco apoyo político que se tradujo en manejo inadecuado y escasez de personal técnico adiestrado. También se hizo notar la resistencia del A. Aegypty a los insecticidas clorados y los costos de las campañas en materiales, equipos y jornales. En 1997, todos los países americanos salvo Canadá, Chile y Bermuda se encontraban infectados con el mosquito. Las densidades del vector aumentan con las prácticas del almacenamiento de agua en los hogares debido a los problemas recurrentes de abastecimiento de agua y también por el incremento del número de envases capaces de contener agua, como neumáticos y recipientes desechables. Entre los factores que coadyuvan a la aparición y reaparición del dengue y dengue hemorrágico se pueden mencionar el rápido crecimiento y urbanización de las poblaciones en América Latina y el Caribe y el incremento de la movilidad de las personas. En suma, las causas que contribuyen a la propagación del dengue y dengue hemorrágico son el crecimiento demográfico, la urbanización y las deficiencias del saneamiento ambiental. En la actualidad circulan los cuatro serotipos de dengue, incrementando el riesgo de dengue hemorrágico en la Región.
La descripción de los factores de riesgo se ha particularizado en macro determinantes de la transmisión (entre los que se cuenta el área geográfica, clima y altitud; también la densidad poblacional, las urbanizaciones no planificadas y las altas densidades de viviendas; las viviendas sin protección en sus vanos, proclives a la penetración del vector, también la obstrucción de los tragantes de agua lluvia con cenizas y el agua almacenada por mas de una semana sin cobertor, los sistemas inapropiados de manejo y disposición de basura y la presencia de chatarra, neumáticos abandonados y pequeños recipientes) y micro determinantes (como la característica de los hospederos -sexo, edad, estado inmune, condiciones de salud, ocupación-, los factores del agente -el nivel de viremia-, los factores del vector -la densidad de mosquitos hembras adultos, edad, frecuencia de alimentación, preferencia y disponibilidad de hospederos, susceptibilidad innata a la infección-).
Vigilancia, prevención y control
El dengue, incluidos el dengue hemorrágico y el Síndrome de Choque por Dengue (SDC), es la enfermedad vírica más importante transmitida por artrópodos en todo el mundo. Se presenta en más de 100 países y territorios y constituye una amenaza para la salud de más de 2500 millones de personas en las regiones tropicales y subtropicales. El dengue es una enfermedad grave con gran potencial epidémico. Unos 500 000 pacientes son hospitalizados con dengue hemorrágico o SCD cada año; 90 % de ellos son menores de 15 años de edad.
Por ello se plantean medidas de vigilancia, las que deben dirigirse a las:
Zonas donde no se ha detectado la transmisión del dengue pero hay Aedes Aegypty: vigilancia de los casos presuntos, con investigación de los conglomerados de casos presuntos de dengue.
Países donde la enfermedad es endémica, con aumentos estacionales de la transmisión, y zonas donde se producen epidemias de dengue: notificación corriente semanal/mensual de los datos agregados de los casos presuntos, probables y confirmados del equipo periférico a los niveles intermedio y central.
Datos mínimos recomendados.
Datos de casos en el ámbito periférico:
- Clasificación de casos (presunto/probable/confirmado), serotipo, presencia de dengue hemorrágico/SCD (Sí/No).
- Identificador único, nombre del paciente, edad, sexo, información geográfica.
- Fecha de aparición.
- Hospitalizado (Sí/No).
- Resultado.
- Viajes durante las dos semanas precedentes.
Datos agregados que deben notificarse:
- Número de casos por grupo de edad.
- Número de casos confirmados (y serotipo).
- Número de casos de dengue hemorrágico/SCD por grupo de edad.
- Número de hospitalizaciones y defunciones.
Principal uso de los datos para la toma de decisiones:
- Dirigir las intervenciones a las zonas de alto riesgo.
- Vigilar los cambios del serotipo y la razón de dengue hemorrágico/SCD.
- Vigilar las tendencias de la enfermedad endémica o la razón de dengue hemorrágico: SCD.
Debido a que en la actualidad no se cuenta con una vacuna, la lucha antivectorial es el único método disponible para enfrentar el mal. Sin embargo, el costo elevado de las campañas, la necesidad de un compromiso y una ejecución en el ámbito continental, las dificultades para establecer un programa vertical y otras dificultades impiden las necesarias coordinaciones. La Organización Panamericana de la Salud ha propuesto directrices para el control y la prevención del dengue y el dengue hemorrágico. Tales son:
- Vigilancia epidemiológica (activa, con apoyo de laboratorio).
- Educación de la comunidad médica para que pueda reconocer y tratar de forma adecuada los casos de dengue/dengue hemorrágico.
- Vigilancia entomológica.
- Lucha antivectorial, haciendo énfasis en la reducción de fuentes utilizando el ordenamiento ambiental (mejoramiento del abastecimiento de agua, adecuado manejo de residuos sólidos, métodos naturalistas), los métodos químicos y el control biológico.
- Participación comunitaria, con esfuerzos dirigidos a la eliminación o el manejo adecuado de los posibles criaderos, la protección física de las zonas de almacenamiento de agua y las campañas de limpieza.
- Planes de emergencia para hacer frente a las epidemias de dengue/dengue hemorrágico.
Hoy se indica la necesidad de programas de control bien organizados y eficaces. Las medidas de emergencia para combatir las epidemias han tenido efectos limitados. Se recomienda centrar el interés en los programas coordinados de prevención y control.
Referencias
Organización Panamericana de la Salud: Definiciones de Casos. Dengue. Boletín Epidemiológico, 2000, 21(2):14-15
Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever in the Americas: Guidelines for Prevention and Control. Scientific Publication No. 548, Washington, 1994, 98 pp.
Organización Panamericana de la Salud: El dengue y la fiebre hemorrágica de dengue en las Americas: una visión general del problema. Boletín Epidemiológico, 1992, 13(1):9 -10
Organización Panamericana de la Salud: Resurgimiento del dengue en las Américas. Boletín Epidemiológico, 1997, 18(2): 1 – 6
Organización Panamericana de la Salud: Dengue y fiebre hemorrágica del dengue, 1996. Boletín Epidemiológico, 1996, 17(4):12-14
Organización Panamericana de la Salud: Dengue en Costa Rica y Panamá. Boletín Epidemiológico, 1994, 15(2): 9 -10
Organización Panamericana de la Salud: La Salud en las Américas. Volumen 1. Publicacion Cientifica No 569, Washington, 1998.
